| MAKLUMAT PEMOHON |
| Nama Pemohon :
|
|
| Jantina :
|
|
| No. I/C Baru :
|
|
| Tarikh Lahir :
|
|
| Alamat Lengkap :
|
|
| No Hp :
|
|
| Email :
|
|
| Nama Waris/Pasangan :
|
|
| No. I/C Waris/Pasangan :
|
|
| PILIHAN PRODUK KEAHLIAN [3 KOTAK]
|
1. Jus mate 5
2. dR11
3. dR101
4. dR Betes
5. Doc-K
6. Gain 5
7. dRQ10
8. dR Silky
9. dR 8
10. dR H
11. Espresso XY
12. dR Slimming Suit
13. dR Prestige
14. dR Premier |
CARA PEMBAYARAN
Maybank : 1-58088-000904
CIMB : 0820-0001285-52-7
(A’bidah binti Mustaffa)
|
| PENGAKUAN - AKUR JANJI |
| Saya mengaku bahawa semua butir-butir di atas adalah benar dan lengkap dan saya juga bersetuju mematuhi peraturan-peraturan HERBA PRIMA MARKETING.
|
Ya
Tidak |
|
|
